شکایات از داروخانه ها

در صورت شکایات از داروخانه ها اطلاعات لازم را تکمیل کرده تا در اسرع وقت بررسی شود
فیلد های ستاره دار حتما باید تکمیل شوند
نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :  
ایمیل :
تلفن :

نام داروخانه (*) *

نوع داروخانه

آدرس داروخانه مورد شکایت (*) *

تلفن تماس شاکی (*) *

موضوع شکایت (*) *

توضیحات

تاریخ ثبت شکایت (*) *

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۱۵۰۷۶
 

< >