شکایات از داروخانه ها

در صورت شکایات از داروخانه ها اطلاعات لازم را تکمیل کرده تا در اسرع وقت بررسی شود

فیلد های ستاره دار حتما باید تکمیل شوند

نام :

نام خانوادگی :

کد ملی :

ایمیل :

تلفن :

نام داروخانه (*) *

نوع داروخانه

آدرس داروخانه مورد شکایت (*) *

تلفن تماس شاکی (*) *

موضوع شکایت (*) *

توضیحات

تاریخ ثبت شکایت (*) *

حروف تصویر بالا :

تعداد بازدید: ۱